TSH w ciąży: Normy, niedoczynność i nadczynność tarczycy

Tarczyca w ciąży przechodzi znaczące zmiany, które wpływają na jej funkcjonowanie i wydzielanie hormonów. Prawidłowa praca tego gruczołu jest kluczowa zarówno dla zdrowia matki, jak i prawidłowego rozwoju dziecka. Hormony tarczycy odgrywają istotną rolę w rozwoju mózgu i układu nerwowego płodu, dlatego tak ważne jest monitorowanie ich poziomu w okresie ciąży. W tym artykule omówimy, jak zmienia się funkcjonowanie tarczycy podczas ciąży, jakie są prawidłowe normy TSH, oraz jak rozpoznać i leczyć niedoczynność i nadczynność tarczycy u kobiet ciężarnych.

Jak funkcjonuje tarczyca w ciąży?

W trakcie ciąży tarczyca przechodzi szereg zmian fizjologicznych. Gruczoł powiększa się o około 10%, a w rejonach z niedoborem jodu nawet o 40%. Produkcja hormonów tarczycy – tyroksyny (T4) i trójjodotyroniny (T3) – wzrasta niemal dwukrotnie [1]. Jest to związane ze zwiększonym zapotrzebowaniem organizmu matki oraz rozwijającego się płodu na te hormony.

W pierwszym trymestrze ciąży dochodzi do zmniejszenia wydzielania TSH (hormonu tyreotropowego) przez przysadkę mózgową. Dzieje się tak, ponieważ ludzka gonadotropina kosmówkowa (hCG), której poziom gwałtownie rośnie w początkowym okresie ciąży, ma podobną strukturę do TSH i może oddziaływać na receptory TSH w tarczycy [2]. W efekcie stymuluje ona tarczycę do produkcji hormonów, co prowadzi do obniżenia poziomu TSH we krwi.

W kolejnych trymestrach ciąży, wraz ze spadkiem stężenia hCG, poziom TSH stopniowo wzrasta, natomiast stężenie wolnych hormonów tarczycy umiarkowanie spada. Te zmiany są fizjologiczne i nie oznaczają zaburzeń funkcji tarczycy. Ważne jest jednak, aby interpretować wyniki badań hormonalnych w odniesieniu do norm specyficznych dla poszczególnych trymestrów ciąży, a nie ogólnych norm laboratoryjnych [3].

Normy TSH w ciąży – co powinnaś wiedzieć?

Normy TSH dla kobiet ciężarnych różnią się od standardowych wartości referencyjnych

Prawidłowe wartości TSH w ciąży są niższe niż u kobiet niebędących w ciąży. Według badań przeprowadzonych w populacji polskich kobiet, normy TSH dla poszczególnych trymestrów ciąży wynoszą [4]:

• I trymestr: 0,009-3,18 mIU/l
• II trymestr: 0,05-3,44 mIU/l
• III trymestr: 0,11-3,53 mIU/l

Europejskie Towarzystwo Tyreologiczne zaleca nieco bardziej restrykcyjne górne granice norm: 2,5 mIU/l dla I trymestru, 3,0 mIU/l dla II trymestru i 3,5 mIU/l dla III trymestru [5]. Amerykańskie wytyczne podają z kolei wartość 2,5 mIU/l dla pierwszego trymestru i 3,5 mIU/l dla kolejnych trymestrów.

Warto zauważyć, że górna granica normy dla kobiet ciężarnych jest o około 0,5-1,0 mIU/l niższa niż dla populacji ogólnej. Jest to bardzo istotne, ponieważ niedoczynność tarczycy w ciąży można rozpoznać już na podstawie samego podwyższonego stężenia TSH. Niektórzy specjaliści sugerują, że w przyszłości górna granica normy może zostać obniżona nawet do 2,0 mIU/l [6].

Niedoczynność tarczycy w ciąży – objawy, diagnostyka i leczenie

Zmęczenie to jeden z objawów niedoczynności tarczycy, który może być mylony z typowymi dolegliwościami ciążowymi

Objawy niedoczynności tarczycy u kobiet ciężarnych

Rozpoznanie niedoczynności tarczycy w ciąży na podstawie samych objawów może być trudne, ponieważ wiele z nich przypomina dolegliwości typowe dla prawidłowo przebiegającej ciąży. Do najczęstszych objawów niedoczynności tarczycy należą [7]:

• Przewlekłe zmęczenie i osłabienie
• Zaburzenia koncentracji
• Przyrost masy ciała
• Zaparcia
• Uczucie ciągłego zimna
• Senność
• Sucha, łuszcząca się skóra
• Obrzęki

Diagnostyka niedoczynności tarczycy w ciąży

Podstawowym badaniem w diagnostyce niedoczynności tarczycy jest oznaczenie poziomu TSH. Jeśli jego wartość przekracza górną granicę normy dla danego trymestru, należy dodatkowo oznaczyć poziom przeciwciał anty-TPO, które są charakterystyczne dla autoimmunologicznego zapalenia tarczycy (choroba Hashimoto) [8].

Wskazania do leczenia niedoczynności tarczycy w ciąży są następujące:

• TSH powyżej normy + wzrost anty-TPO – konieczne leczenie
• TSH > 10 mIU/l + anty-TPO ujemne – konieczne leczenie
• TSH > 2,5 mIU/l, ale poniżej górnej granicy normy dla trymestru + wzrost anty-TPO – należy rozważyć leczenie
• TSH powyżej górnej granicy normy (ale mniej niż 10) + anty-TPO ujemne – należy rozważyć leczenie

Leczenie niedoczynności tarczycy w ciąży

Lewotyroksyna jest bezpiecznym lekiem stosowanym w leczeniu niedoczynności tarczycy w ciąży

Niedoczynność tarczycy w ciąży leczy się lewotyroksyną, czyli syntetycznym hormonem tarczycy. Lek ten jest bezpieczny zarówno w okresie starań o dziecko, jak i w trakcie ciąży [9]. Po zajściu w ciążę zapotrzebowanie na lewotyroksynę najczęściej wzrasta, dlatego konieczne jest regularne monitorowanie poziomu TSH co 4 tygodnie i odpowiednie dostosowywanie dawki leku.

Celem leczenia jest utrzymanie poziomu TSH poniżej 2,5 mIU/l. Po porodzie dawkę lewotyroksyny zazwyczaj zmniejsza się do takiej, jaka była stosowana przed ciążą, a następnie wykonuje się kontrolne badanie hormonów po 6 tygodniach [10].

Nadczynność tarczycy w ciąży – przyczyny, objawy i leczenie

USG tarczycy jest bezpiecznym badaniem obrazowym, które można wykonywać w ciąży

Przyczyny nadczynności tarczycy w ciąży

Nadczynność tarczycy w ciąży występuje u około 0,1-0,4% ciężarnych. Najczęstszą przyczyną (około 85% przypadków) jest choroba Gravesa-Basedowa, która należy do chorób autoimmunologicznych [11]. Inne, rzadziej spotykane przyczyny to wole wieloguzkowe toksyczne, pojedynczy toksyczny guzek tarczycy oraz zapalenia tarczycy.

Warto pamiętać, że w pierwszym trymestrze ciąży może wystąpić tzw. przejściowa tyreotoksykoza ciężarnych, która jest związana z wysokim poziomem hCG i nie wymaga leczenia lekami przeciwtarczycowymi. Stan ten ustępuje samoistnie do 20. tygodnia ciąży [12].

Objawy nadczynności tarczycy w ciąży

Objawy nadczynności tarczycy mogą obejmować:

• Palpitacje serca i tachykardię (przyspieszone bicie serca)
• Nadmierną potliwość
• Nietolerancję ciepła
• Stany lękowe i nerwowość
• Bezsenność
• Utratę masy ciała lub trudności z jej przybraniem
• Drżenie rąk

W przypadku choroby Gravesa-Basedowa mogą dodatkowo wystąpić: wole naczyniowe, orbitopatia tarczycowa (zmiany oczne) oraz obrzęk przedgoleniowy [13].

Leczenie nadczynności tarczycy w ciąży

Leczenie nadczynności tarczycy w ciąży wymaga ścisłej współpracy pacjentki z endokrynologiem i ginekologiem

Leczenia wymaga jedynie jawna nadczynność tarczycy, czyli taka, w której oprócz obniżonego poziomu TSH występuje również podwyższone stężenie wolnych hormonów tarczycy (fT3 i fT4). Subkliniczna nadczynność tarczycy (z obniżonym TSH, ale prawidłowym poziomem fT3 i fT4) zazwyczaj nie wymaga leczenia, a jedynie regularnego monitorowania [14].

W leczeniu nadczynności tarczycy w ciąży stosuje się leki przeciwtarczycowe. Do 16. tygodnia ciąży lekiem z wyboru jest propylotiouracyl, który jest bezpieczniejszy dla rozwijającego się płodu. Po 16. tygodniu można kontynuować leczenie propylotiouracylem lub zmienić lek na tiamazol [15].

Leki przeciwtarczycowe należy stosować w najmniejszych skutecznych dawkach, ponieważ przechodzą one przez łożysko i mogą wpływać na tarczycę płodu. Kontrolę TSH i fT4 należy wykonywać co 4 tygodnie. Wartości fT4, do których dążymy w leczeniu, to górna granica normy lub nieco powyżej normy [16].

Choroba Hashimoto a ciąża – co musisz wiedzieć?

Regularne badania krwi są niezbędne w monitorowaniu choroby Hashimoto w ciąży

Choroba Hashimoto (przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy) to najczęstsza przyczyna niedoczynności tarczycy u kobiet w ciąży. W przebiegu tej choroby układ odpornościowy wytwarza przeciwciała przeciwko własnej tarczycy (anty-TPO i anty-Tg), co prowadzi do stopniowego niszczenia gruczołu i zmniejszenia produkcji hormonów tarczycy [17].

Czynniki ryzyka rozwoju choroby Hashimoto obejmują:

• Występowanie choroby Hashimoto w rodzinie
• Inne choroby autoimmunologiczne (np. cukrzyca typu 1, celiakia, reumatoidalne zapalenie stawów)
• Przebyte poporodowe zapalenie tarczycy

Nieleczona lub nieprawidłowo leczona choroba Hashimoto może prowadzić do powikłań ciąży wynikających z niedoczynności tarczycy, takich jak stan przedrzucawkowy, niedokrwistość, krwawienie poporodowe, niska masa urodzeniowa dziecka czy poród przedwczesny [18].

Chorobę Hashimoto leczy się tak samo jak niedoczynność tarczycy wynikającą z innych przyczyn – stosując lewotyroksynę. Kobiety planujące ciążę powinny poinformować o tym swojego lekarza, aby odpowiednio dostosował dawkę leku i zminimalizował ryzyko powikłań [19].

Jod w ciąży – dlaczego jest tak ważny dla tarczycy?

Dieta bogata w jod jest szczególnie ważna dla kobiet w ciąży

Jod jest niezbędnym składnikiem do produkcji hormonów tarczycy. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaleca, aby dzienna dawka jodu dla kobiety ciężarnej i karmiącej piersią wynosiła 250 μg, podczas gdy dla kobiet w wieku rozrodczym – 150 μg [20].

Wszystkie kobiety w ciąży powinny suplementować jod, niezależnie od tego, czy są zdrowe, czy leczone z powodu chorób tarczycy. Niedobór jodu u przyszłej mamy powoduje również niedobór tego pierwiastka u dziecka, ponieważ jod spożyty przez matkę przechodzi przez łożysko [21].

Większość preparatów witaminowo-mineralnych dla kobiet w ciąży zawiera około 150 μg jodu. Pozostałą część należy dostarczyć z dietą. Do produktów bogatych w jod należą:

• Ryby morskie
• Wodorosty (nori, wakame)
• Jaja kurze
• Brokuły
• Orzechy laskowe
• Płatki owsiane
• Szpinak
• Sól jodowana

W Polsce od 1997 roku obowiązuje jodowanie soli, co wynika z faktu, że nasz kraj jest obszarem dużego niedoboru jodu. Należy jednak pamiętać, aby nie przesalać potraw, ponieważ nadmiar soli jest niezdrowy. Ponadto dzienna dawka jodu powyżej 500 μg może negatywnie wpłynąć na tarczycę rozwijającego się dziecka [22].

Tarczyca a płodność – jak zaburzenia tarczycy wpływają na możliwość zajścia w ciążę?

Problemy z tarczycą mogą być przyczyną trudności z zajściem w ciążę

Choroby tarczycy mogą znacząco wpływać na płodność zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. U kobiet z zaburzeniami płodności częstość podwyższonego stężenia TSH wynosi 2-4% [23].

Niedoczynność tarczycy a płodność

Niedoczynność tarczycy może zmniejszyć szanse na zajście w ciążę. Niedobór hormonów tarczycy wpływa na metabolizm estrogenów i skutkuje zwiększeniem dostępności androgenów, co prowadzi do zaburzeń miesiączkowania i owulacji [24]. Wzrost poziomu TSH jest również czynnikiem ryzyka niepowodzenia zapłodnienia in vitro.

Choroba Hashimoto a płodność

W przypadku choroby Hashimoto podwyższone miano przeciwciał przeciwtarczycowych wiąże się z 2-krotnie częstszym występowaniem niepłodności. Obecność przeciwciał przeciwtarczycowych zwiększa również częstość poronień, nawet jeśli poziom hormonów tarczycy jest prawidłowy [25].

Nadczynność tarczycy a płodność

U kobiet z nadczynnością tarczycy zaburzenia miesiączkowania występują 2,5 razy częściej niż u kobiet zdrowych. Mimo to u większości kobiet z nadczynnością tarczycy dochodzi do owulacji, a zaburzenia płodności występują rzadko i normalizują się pod wpływem leczenia [26].

Monitorowanie i leczenie chorób tarczycy w ciąży – praktyczne wskazówki

Regularne monitorowanie funkcji tarczycy jest kluczowe dla prawidłowego przebiegu ciąży

Badania tarczycy przed i w trakcie ciąży

U każdej kobiety planującej ciążę zaleca się wykonanie badania TSH. W przypadku kobiet już ciężarnych oznaczenie TSH powinno być wykonane do 10. tygodnia ciąży [27]. Dodatkowe wskazania do badań tarczycy obejmują:

• Choroby tarczycy w wywiadzie
• Objawy dysfunkcji tarczycy
• Przebytą radioterapię głowy/szyi
• Przebytą operację tarczycy
• Wiek powyżej 30 lat
• Występowanie choroby autoimmunologicznej
• Wcześniejsze poronienia, porody przedwczesne lub problemy z zajściem w ciążę
• Otyłość znacznego stopnia (BMI > 40)

Częstotliwość badań kontrolnych

U kobiet leczonych z powodu chorób tarczycy badania kontrolne TSH należy wykonywać co 4 tygodnie do połowy ciąży oraz przynajmniej raz w okolicach 30. tygodnia ciąży [28]. W przypadku kobiet z nadczynnością tarczycy lub dodatnim wynikiem przeciwciał TRAb należy również monitorować rozwój płodu, zwracając szczególną uwagę na czynność serca, objętość płynu owodniowego i obecność wola u dziecka.

Leczenie po porodzie i w trakcie karmienia piersią

Zarówno lewotyroksyna, jak i leki przeciwtarczycowe mogą być stosowane w okresie karmienia piersią

Po porodzie dawkę lewotyroksyny u kobiet z niedoczynnością tarczycy zazwyczaj zmniejsza się do takiej, jaka była stosowana przed ciążą. Kontrolne badanie hormonów należy wykonać po 6 tygodniach [29].

W przypadku kobiet leczonych z powodu nadczynności tarczycy, które karmią piersią, zaleca się przyjmowanie leków przeciwtarczycowych bezpośrednio po karmieniu, aby wydłużyć odstęp od przyjęcia leku do kolejnego karmienia (minimum 3 godziny). Dawka dobowa tiamazolu nie powinna przekraczać 20 mg, a propylotiouracylu – 300 mg [30].

Najczęściej zadawane pytania o tarczycę w ciąży

Źródła

[1] Polskie Towarzystwo Endokrynologiczne – Wytyczne dotyczące postępowania w zaburzeniach czynności tarczycy w ciąży – https://www.ptendo.org.pl/

[2] Hubalewska-Dydejczyk A. et al., Postępowanie w chorobach tarczycy u kobiet w ciąży – https://journals.viamedica.pl/endokrynologia_polska/article/view/25393

[3] Kostecka-Matyja M., Fedorowicz A., Bar-Andziak E. i wsp.: Reference Values for TSH and free thyroid hormones in healthy pregnant women in Poland – https://www.karger.com/Article/FullText/475596

[4] Bręborowicz G., Położnictwo i Ginekologia, PZWL, 2020 – https://pzwl.pl/Poloznictwo-i-ginekologia,14383841,p.html

[5] European Thyroid Association Guidelines for the Management of Subclinical Hypothyroidism in Pregnancy – https://www.karger.com/Article/FullText/490384

[6] American Thyroid Association Guidelines for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease during Pregnancy and the Postpartum – https://www.liebertpub.com/doi/10.1089/thy.2016.0457

[7] Singh S, Sandhu S. Thyroid Disease And Pregnancy – https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538485/

[8] National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases – Pregnancy and Thyroid Disease – https://www.niddk.nih.gov/health-information/endocrine-diseases/pregnancy-thyroid-disease

[9] Office on Women’s Health – Hashimoto’s Disease – https://www.womenshealth.gov/a-z-topics/hashimotos-disease

[10] National Organization for Rare Disorders – Hashimoto’s Syndrome – https://rarediseases.org/rare-diseases/hashimotos-syndrome/